予約されたい方の情報入力

以下の必要事項に入力のうえ、「確認画面にすすむ」ボタンをクリックしてください。
※印には、必ず選択または入力を行なってください。

予約されたい方の情報について

年月日 2024年5月22日（水）
時間 9:30
診療・検診の種類
※必須

ご希望の検診の種類を選択してください。下記以外の検診のインターネット予約はお引き受けしておりません。

※いずれの検診も、原則的には、私費診療での受診になります。
※大腸がん検診・特定健診等、他の健診を同時にご希望の方は、必ず、お電話にてお問い合わせください。

お名前
※必須		 姓名 フリガナ
生年月日
※必須		 年 月 日
電話番号
※必須
メールアドレス
※必須

予約確認メール送信先のメールアドレスを入力してください。


（確認のため再入力をお願いします）
診察券ID番号

診察券のID番号を入力してください。診察券をお持ちでない方は入力いただかなくて結構です。
備考

戻る 全てクリアする

ここでご入力いただいた個人情報は、予約および予約内容の確認のみに利用させていただきます。
その他に利用することはありませんので、ご安心ください。